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Los datos del paciente podrán ser utilizados para notificar el caso al Organismo Regulatorio.

Ej: Falla de funcionamiento, uso incorrecto, deterioro o daño del dispositivo, etiquetado o instrucciones inadecuadas, otro.

Describa si dispone de otros antecedentes clínicos relevantes, tales como enfermedades que padece, alergias, uso previo del dispositivo u otros dispositivos similares, etc.

Declaro que la información entregada en este formulario es verídica y corresponde a los hechos que he presenciado o que se me han informado.