Le agradecemos que se haya puesto en contacto con nosotros. Reporte cualquier sospecha de Reacción Adversa a Medicamentos (RAM) que haya presenciado o experimentado.

Los datos personales que se registren en este formulario serán tratados de manera confidencial por la Unidad de Farmacovigilancia.

Los datos del paciente podrán ser utilizados para notificar el caso al Organismo Regulatorio.

Describa si dispone de otros antecedentes clínicos relevantes, tales como enfermedades que padece, alergias, exposición previa al medicamento, etc.

Declaro que la información entregada en este formulario es verídica y corresponde a los hechos que he presenciado o que se me han informado.